Леонид Давыдов (davydov_index) wrote,
Леонид Давыдов
davydov_index

Category:

Последняя история, или «доктор, исцели себя сам» (5)

В жизни известного врача Евгения Парнеса случилось несчастье – ему приходится бороться с серьезной болезнью. Но он не сдается, а анализирует, ищет способы лечения и пытается помочь своим советом другим.

Продолжение, см. Часть 1, Часть 2 , часть 3 и часть 4 его рассказа.

Дома после химии никаких явных осложнений не было. Ел их самую разнообразную французскую пищу, исключая горчицу и черный перец, который они в избытке кладут всюду. Периодически гуляли, собирая первые моховики и белые в королевском лесу около обсерватории Медона. В общем, коротали время до следующей госпитализации. Анализы же крови постепенно улучшались после операции и не ухудшились после химии. Так что настроение было бодрое.

Несколько насторожило, но не напрягло, что из больницы перед второй госпитализацией никто не позвонил, как это было перед первой химиотерапией. А тогда звонки шли достаточно часто. «Не забудьте, что пациент должен приехать во вторник на второй этаж, а не на первый». «Он должен приехать строго натощак». «Нет, мы перепутали, он может легко пообедать перед выездом, но приехать надо к двум». А в этот раз тишина, ну значит, все идет по плану, волноваться не о чем.

Приезжаем, администратора на этаже нет, отделение полупустое. Сестра говорит, что надо поискать администратора на первом этаже. Все удачно, нашли, но алгоритм действий уже другой. Сначала надо оплатить. Хорошо. Спускаемся в офис оплаты. Опять бесконечный разговор с женщиной, оформляющей госпитализацию. На каком-то этапе я спрашиваю Галю, в чем дело. Оказывается, эта дама не знает, как оформлять лечение за деньги. Хорошо, что там оказалась еще одна дама, которая за 45 минут все-таки справилась с этой проблемой.

Поднимаемся на этаж, там встречаемся с дежурным доктором, которая через некоторое время начинает очень ажитированно говорить с Галей и очень характерно разводить руками чуть вниз, в бок и назад. Опять оживленный разговор не менее получаса. Я пытаюсь выяснить, в чем дело. Оказывается, лечащий доктор, который все-таки был у меня в прежнюю госпитализацию, забыл записать меня на процедуру постановки иглы в порт под рентгенологическим контролем. А сейчас август, практически все врачи в отпуске, рентгенохирург работает один, да еще на несколько больниц. Он был с утра, но давно уже уехал. А без постановки иглы в порт ни о какой химиотерапии речи быть не может.

Оживленная дискуссия между доктором и Галей продолжается около часа. Я с удовольствием наблюдаю сцену, прямо как в Комеди Франсез. Конечно, дороговато за 1700 евро в день смотреть этот спектакль, зато с личным участием. Уточняю, не пора ли валить домой, а спектакль продолжить завтра. Галя же мне говорит, что у французов такие ситуации не редки, но с ними надо разговаривать, и тогда они могут что-нибудь придумать и разрешить ситуацию в вашу сторону. Короче, доктор озаботилась проблемой и послала факс в больницу, где должен был работать рентгенохирург. Предварительно она долго узнавала, где он может быть. Ответа не последовало. Тогда она раздобыла телефон врача. И – о чудо! – через три с половиной часа после нашего приезда мне сообщили, что рентгенохирург заедет в больницу только для того, чтобы поставить мне иглу.


А еще через полтора часа меня спустили в рентгеноперационную, где я встретился с тем самым врачом, который ставил мне порт. Со всеми выкрутасами постановка иглы и проверка состояния катетера заняла около 30 минут. Доктор был настроен добродушно, стал показывать, как расположен катетер, в каком месте они забили левую ветвь печёночной артерии. Другой же участок цепочки – это забитая спиралями ветвь, кровоснабжающая поджелудочную артерию. Таким образом, я увидел, как они сделали, чтобы лекарство в высокой концентрации долбило только по опухоли, но не повреждало другие органы, и как зафиксирован катетер, чтобы он не выскочил обратно в аорту. Кстати, он подтвердил, что в катетер через порт гепарин вводить не надо.

Ну, а у меня еще были вопросы к дежурному химиотерапевту, так как было много не ясных моментов. Главный же вопрос заключался в том, максимальные ли дозы «химии» я получаю в соответствии со схемой хронотерапии. Меня также интересовало, почему в прошлый раз не вводился лейковорин, который потенцирует эффект фторурацила, и будет ли назначен дексаметазон, который до этого, как мне показалось, не назначался.

Ответы я получил абсолютно адекватные. Дозы максимальные, повышать нельзя, даже несмотря на хорошую переносимость. Лейковарин, как показали исследования в США, нельзя подавать напрямую в печень, так как это вызывает ее повреждение. «Ну, хорошо, а в вену можно?» – «Можно, если хотите». – «Конечно, хочу». – «Ну, хорошо». Дексаметазон вводиться будет. Мы расстались довольные друг другом.

Около одиннадцати вечера пришла сестра ставить капельницу. Я ей показал венозный порт – и сработало. Она поставила мне капельницу через порт, который оказался в отличном состоянии. Постановка иглы в порт, конечно, тоже была обставлена, как маленькая операция (маска на лице у нее, маска на лице у меня, двукратная смена перчаток, шестикратная обработка кожи над портом, специальная простыня с разрезом в центре), но это же Франция.

Итак, капельница стоит, она вводит в вену дексаметазон и гепарин, показывая мне надписи на шприцах. Я понимаю, что раньше столько шприцев не носили, то есть, скорее всего, дексаметазон в прошлый раз не делали. «Позвольте, – говорю я, наблюдая, как подключается рюкзачок с трубочками к моему артериальному порту, – а анализы перед химией?» – «А у вас в назначениях ничего про анализы нет». – «Но позвольте, хотя бы онкомаркер возьмите перед химией, это ведь стандартная процедура».

Сестра подумала, что и вправду так обычно делается, и пошла звонить дежурному доктору. Так что на маркеры я их раскачал, а с другими анализами уже не так важно. Просматривая лист назначений, я не заметил там лейковарина, но обговаривать это было уже не с кем, так как дежурная врач ушла, а оставшийся не имеет возможности влиять на химиотерапию.

На следующий день ко мне зашел очередной дежурный врач, у которого я выяснил, что назначение лейковарина опасно даже при внутривенном вливании, «поэтому он у вас отсутствует». «А анализы сделаем, не жалко». И вскоре сестра забрала у меня кучу крови.

Но в ту госпитализацию все как-то не заладилось. Прибор поставили в половину двенадцатого ночи, лекарство должно было бы подаваться с двух часов, но всю ночь пикал дозатор, что лекарство не качается. Каждые 15-30 минут сестра приходила, что-то правила на приборе, но он опять продолжал пищать. Среда и четверг ушли на то, чтобы понять, почему прибор пикает, хотя уже давно было понятно, что сестра прилагает титанические усилия, чтобы по артериальному катетеру влить из шприца хотя бы десять миллилитров физраствора.

В четверг мне сказали, что к семи часам вечера надо будет опять пойти в рентгеноперационную и проверить состояние катетера. Там был уже другой дядька, который показал мне, что катетер в том месте, где он окружает бедренную артерию, согнулся в непроходимую петлю. На этом исследование было остановлено, а мне объявили, что завтра будет операция, во время которой петлю распрямят.

Надо сказать, что я посмотрел снимки, сделанные при поступлении, и там эта согнутая петля уже была видна, хотя перекрытие не доходило до критического состояния. А я-то удивлялся, почему в прошлые разы рентгенохирург так грубо давил и крутил в пока еще болезненном месте впадения катетера в бедренную артерию. Кстати, когда отек спал, я прощупал, что окружала бедренную артерию не муфта, а катетер, обвитый один раз вокруг артерии. Так вот, прощупав после исследования это место, я явственно упирался в острый угол согнувшегося катетера.

Вечером мне велели не есть и не пить, так как завтра с утра будет операция. С утра лежу, жду. В два часа дня меня повезли в операционную, в ту, где меня оперировал когда-то Адам. Все было обставлено по-настоящему, включая мониторинг ЭКГ во время операции. Ну а хирург, как в современной автомастерской, не стал даже пытаться выпрямить катетер, а просто заново поставил новый порт и укоротил катетер. Операция длилась около сорока пяти минут, и этого было достаточно, чтобы анестетик перестал действовать, а я получал необычайное удовольствие от ощущения прокалывания и дергания моих тканей (не бог весть как больно, по типу укуса пчелы, главное, что регулярно) на протяжении пяти-десяти минут дальнейших манипуляций. Правда, всё было очень корректно. Я говорил, что вообще-то больно, на что он отвечал «извините».

Ну, а дальше был опять небольшой цирк. Приходит ко мне в палату после операции доктор, та самая, что меня в этот раз принимала. Я ее спрашиваю: «Так значит с химией я в этот раз пролетаю?» – «Да, – отвечает она. – Из-за риска инфекции ее делать сейчас нельзя». – «Ну и когда же я могу опять госпитализироваться, чтобы пройти все-таки химиотерапию? Я бы хотел на следующей неделе». Тут она стала глаза таращить, руки разводить, головой покачивать. «Да у нас же каникулы, все отдыхают. Отделение, в котором вы сейчас находитесь, закроется. У дежурных врачей работы невпроворот. Вот наступит сентябрь, все выйдут, тогда и приходите».

Я пытаюсь ей объяснить, что ждать две недели не входит в мои планы. Химия пропущена, а я настроен на операцию и поэтому хочу прийти во вторник на следующей неделе. (Рентгенохирурги там работали по вторникам и четвергам.) Но она стоит намертво. Долго мы с ней препирались (а я вспомнил, что Галя не менее получаса тратит на решение любой проблемы), пока не пришел другой врач, который выполнял роль ответственного. Вот с ним-то мы и договорились, а мне выдали бумагу с направлением на госпитализацию, где 2 сентября было переправлено на 26 августа.

Итак, предварительный вывод: обижаться на французов не следует. Просто там живут-работают шалопаи-разгильдяи, чей психологический возраст соответствует возрасту подростка, но «добрые внутри». Кстати, в качестве другой аналогии французских обитателей, радующихся своим представлением о должном, можно представить персонажей Брейгеля-младшего, когда гуляя в узких улочках средневекового города, они чувствуют плечами стенки границы дозволенного.



После того, что я видел, стало понятнее, почему решения они принимают только коллективно, а потом слепо их выполняют.

Ну, а теперь о врачах.

Еще когда я был в Москве, Аня Клейман предприняла нечеловеческие усилия, чтобы записать меня к ведущему химиотерапевту мира де Грамонту. Основная задача – из первых уст понять, какие возможности существуют для продолжения химиотерапии при том или ином течении событий. Я записан на 11 сентября, а в это время уже нахожусь под курацией Морера. Значит, возникает конфликт интересов, и я оказываюсь в очень скользком положении: начатое Морером лечение никто отменять не собирается, а обсуждать результаты можно будет по данным КТ только после третьего курса. Обращение же к Де Грамонту может быть расценено как недоверие к Мореру, а все химиотерапевты, естественно, тесно связаны. Однако Аня, помня свои титанические усилия, отказываться от консультации не собирается и для этого приезжает из Йены в Париж на один день.

И вот мы приезжаем в госпиталь, где ведет прием де Грамонт. Корпус для лечения онкологических больных. При входе направо дверь в отделение, нам надо наверх, на второй этаж. Приехали заранее, за один час, все равно делать нечего. Коридор, в котором сидит пара, рядом открытый кабинет, в котором сидят две пары. Мы уже привычно ищем секретаря, чтобы убедиться, что записаны на прием, но никого нет. Тянутся томительные минуты ожидания, так как непонятно, что будет дальше.

Минут через сорок дверь с табличкой «де Грамонт» открывается, выходит пожилой дядечка лет семидесяти. Увидев нас, подходит, здоровается за руку, потом, извинившись, приглашает пару, которая сидела в коридоре. Дверь захлопнулась на один час десять минут. Короче, вместо назначенного времени в половине шестого, мы попали к нему после восьми. Кстати, после нас пришло еще две пары. А я подумал: как же француз пропускает обязательный ужин с семьей в восемь-девять часов вечера?

Консультация длилась около сорока пяти минут. Он внимательно прочел все мои данные, переведенные на французский. Ничего комментировать не стал. Сказал, что обсуждать что-то в плане химиотерапии можно только после КТ сканирования по окончании третьего курса. Химия будет та, что назначил Морер. А вот потом можно и поговорить, если операция окажется невозможна.

После этого началась та часть разговора, что была мне особенно интересна. Во-первых, он поинтересовался, есть ли у меня французская страховка. Убедившись, что нет, сожалел, что я не смогу участвовать в большинстве научных исследований, для которых она обязательна. Во-вторых, он поделился неудачей в одном из последних исследований его мечты по инфицированию больного раком кишки специально созданным вирусом, который должен размножаться только внутри раковых клеток и вызывать таким образом атаку иммунной системы на зараженные клетки.

Первый этап прошел отлично. Вирус внутри опухоли отлично размножался, но вот иммунная система сачковала. Далее он рассказал о другом его исследовании-мечте. Они создали препарат, который пока еще не имеет названия, а только номер, блокирующий деление раковых клеток, несмотря на присутствие мутантного гена KRAS. В это исследование он мог бы меня включить и без страховки.

Но больше всего мне понравился его подход к химиотерапии. Я увидел рыбу в воде. Он убежден, что перерыв в химиотерапии может частично повысить эффективность и ранее проводимой терапии. Ни о каком фиксированном количестве курсов химиотерапии говорить не имеет смысла, а проводить ее нужно до тех пор, пока она помогает.

Он считает, что с учетом появления хронической нейротоксичности оксалиплатин можно уменьшить в дозировке, но при этом повысить ирринотекан, варьируя его дозу в зависимости от выраженности побочных эффектов. Можно также повышать и играть дозой фторурацила. Вот тут-то я увидел врача. Надо ли говорить, что гонорара, как с коллеги, он не взял, чем поставил меня в неловкое положение относительно следующих консультаций.

***

Во вторник мы приехали в госпиталь напрасно, так как рентгенохирург на работу не вышел. В четверг выяснилось, что, хотя петля около артерии сохраняется и создает препятствие для введения контраста, но большого сопротивления для введения водных растворов нет. Галя опять накинулась на меня: «Как же так, вы не сказали хирургу, как надо было бы справиться с этой петлей катетера».

С моей точки зрения, нужно было создать и зафиксировать S-образную петлю катетера выше пупартовой складки, так чтобы при сгибе в тазобедренном суставе катетер не спускался на ногу, а сгибался в области петли. Но хирург сделал по-простому – укоротил, выпрямив катетер. Галя была вне себя и никак не могла понять, почему я не высказал своих соображений до операции. «Это же ваше тело!» – в сотый раз повторяла она.

Но, во-первых, доктора я впервые увидел уже лежа на операционном столе, во-вторых, он совершенно не намеревался со мной что-либо обсуждать, да и в-третьих, ну как-то неудобно пациенту учить дипломированного врача. Галя же больше негодовала на меня, чем на хирурга.

Во Франции, кстати, очень распространено мнение, что вор ни в чем не виноват, а виноват ты сам, если допустил, чтобы у тебя что-то украли. Ты к тому же еще и искушал его, даже если вор забрался ночью в дом и вытащил драгоценности из незапертого сейфа. «Это же надо быть такими идиотами», – говорила Галя о своих родственниках.

Вообще-то, вопрос о втором сеансе химиотерапии опять повис в воздухе. А пока Галя попыталась отбить деньги за прошлую бессмысленную госпитализацию. Но ее быстро успокоили. Во-первых, вы платите только за дни госпитализации, а что в это время с вами будут делать неважно. Кроме того, дважды было проведено дорогостоящее рентгено-ангиографическое исследование, а также операция, которую не включили в счет. Так что лучше не дергайтесь и оплачивайте по полной очередную сумму.

Ну, а сейчас вся интрига состояла в том, будет ли качать помпа или нет. Поставили дозатор с глюкозой, вроде бы идет. На этот раз обошлось, но лежал, протянув ножки… Кабы чего не случилось.

Наверное, мне надо было еще на себе сравнить переносимость внутривенного введения химиотерапии методом хронотерапии с обычным лечением, проводившемся в Москве. Дело в том, что катетер к третьей химиотерапии совсем загнулся и совершенно ничего не пропускал. Мне предложили подождать двенадцать дней, чтобы решить проблему, но я сказал, что откладывать химию не собираюсь, так как после первого подобного перерыва маркер вырос. В вену, так в вену, тем более что мой венозный порт оказался рабочим.

Провел в палате весь день, хорошо, что взяли маркеры, а вот вечером инфузомат все не несут. Около двенадцати ночи пришла сестра сказать, что у нее нет ни одной работающей машинки, так что лечение начнется завтра. Я заметил, что полежать просто так мог бы и дома, тем более что за ночевку в больнице следует платить около 1700 евро. И тут сестра подкинула мне отличную мысль. «А вы после того, как навесят прибор, уходите домой, а возвращайтесь во вторник, чтобы его снять. Если будут проблемы, подъедете». Конечно, это был лучший вариант из всего, что мне оставалось.

Утром поставили прибор, а вскоре я убедил врача отпустить меня домой. Целый день я с этим аппаратом ходил по Парижу, в первый день около пяти часов, во второй три часа. Надо заметить, несмотря на то, что мне выдали противорвотные средства в таблетках, не было ни тошноты, ни рвоты, ну, может быть, небольшая тяжесть в эпигастрии, которая не помешала съесть комплексный обед в ресторанчике около дома. Никаких тризмов, непереносимости холода тоже не было. Так что переносимость подобного метода лечения химиотерапией была намного легче, чем принятая в протоколах обычного введения лекарств.

Только вот приборчик оказался с норовом: он выдавал ошибку и, соответственно, громко визжал, как мне показалось, при переходе в горизонтальное положение. Поэтому в первую ночь я проснулся в пять утра, а во вторую он разбудил меня в три утра. Дважды методом тыка мне удалось завести прибор, дважды не справился, пришлось съездить в больницу. К четвертому разу я понял, что прибор перестает работать, если качает лекарства в положении лежа, так как в систему трубок попадает воздух.

В дальнейшем подобная ситуация уже не повторялась, так как на время сна я вешал прибор в вертикальном положении. Все-таки могу с определенностью сказать, что чреспеченочное введение препаратов переносится существенно легче, чем введение через центральную вену. А хронотерапия через центральную вену по переносимости занимает промежуточное положение между болюсным введением и чреспеченочным.

(Продолжение следует)




Tags: здоровье
Subscribe

Recent Posts from This Journal

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

  • 1 comment